Modelos integrativos

 A terapia familiar é basicamente um empreendimento clínico e seu valor é medido em resultados. O motivo para se unir diversas abordagens é para maximizar sua utilidade.

No início da terapia familiar, cada uma das escolas concentrava-se em aspectos específicos da vida familiar.

Por exemplo, aqueles experiencialistas faziam com que as pessoas se abrissem para os sentimentos, enquanto os comportamentalistas as ajudavam a reforçar comportamentos mais funcionais, ao passo que os bowenianos ensinavam-nas a pensar por si mesmas.

A desvantagem de tal atitude é ignorar insights valiosos de outras abordagens (NICHOLS E SCHWARTZ, 2007).

Abaixo são apresentados os principais pontos de abordagens de psicoterapia familiar que buscam integrar mais de um ponto de vista:

O modelo das metaestruturas

É um modelo que extrai elementos-chave de diferentes teorias e cria uma nova síntese.

Surgiu a partir da colaboração de três terapeutas: Douglas Breunlin, Richard Schwartz e Betty Mac Kune-Karrer, que trabalhavam no Institute for Juvenile Research em Chicago.

Esse modelo tem uma estrutura teórica que é operacionalizada em seis domínios centrais do funcionamento humano ou metaestruturas:

1) Processo intrapsíquico;

2) Organização familiar;

3) Sequências de interação familiar;

4) Desenvolvimento;

5) Cultura;

6) Gênero.

A aplicação desse modelo é concebida no sentido de romper as amarras em quaisquer um dos níveis, que impedem a família de resolver seus problemas.

Nichols e Schwartz (2007, p. 354) apresentam um breve estudo de caso que exemplifica a aplicação prática desse modelo:

Por exemplo, uma mulher deprimida pode estar amarrada a muitas frentes simultaneamente. No nível de processos internos, pode estar oprimida pela culpa por querer um tempo só para ela ou porque os filhos se queixam de não terem amigos. (Se os filhos estão infelizes, a culpa é da mãe, certo?). No nível da organização familiar, ela pode estar presa a um segundo casamento morno com um homem obcecado pela carreira, enquanto ela cuida dos filhos em casa. Além disso, pode estar preocupada com o filho hiperativo e polarizada com a própria mãe sobre como lidar com ele. Este padrão pode ser parte de uma sequência em que o comportamento do filho piora depois das visitas mensais do ex-marido. Por fim, a situação da mulher pode ser parte de um padrão transgeracional mantido pela crença familiar e cultural de que a mulher deve se dedicar à família e nunca ser "egoísta".

Terapia integrativa centrada no problema

Esse modelo utiliza várias abordagens tanto familiares quanto individuais em sequência, sem tentar combiná-las.

Foi desenvolvida por William Pinsof (1995, 1999 apud NICHOLS E SCHWARTZ, 2007) e seus colegas do Family Institute da Northwestern University.

Esse modelo utiliza várias abordagens de terapia familiar em sequência. É guiado não por uma concepção a priori, mas sim pela necessidade da família.

A partir das características dos problemas da família o terapeuta deve buscar o tipo de abordagem que intervenção que considere como promissora para solucionar as dificuldades da família, sejam elas intervenções comportamentais, intervenções expressivas, psicofarmacológica e inclusive terapia individual para algum(ns) membro(s).

Para ilustrar a abordagem de Pinsof, Nichols e Schwartz (2007, p. 355) oferecem um caso como exemplo:

...considere um casal de mais de 60 anos, aprisionado em um padrão de brigas bobas, mas intensas, no último ano. Eles relacionam as brigas à crescente impotência do marido. Ao explorar o significado que cada um deles atribui a esses eventos, o terapeuta descobre que a esposa vê a ausência da resposta sexual do marido como um reflexo de sua atratividade diminuída, enquanto ele a considera um sinal de declínio de sua virilidade. Essas conclusões são dolorosas para cada um deles, de modo que evitam falar sobre isso e evitam mais mais o sexo.

O terapeuta cria uma aliança com cada um, a fim de que se sintam suficientemente seguros para revelar sua dor particular e esclarecer suas concepções errôneas sobre os sentimento do outro. Se responderem bem a isso - menos brigas e sexo mais satisfatório -, a terapia pode parar. Se não, o terapeuta exploraria possíveis causas fisiológicas para a impotência-fadiga, depressão, diabetes incipiente. Se uma exploração nesse nível não trouxer melhoras, o terapeuta poderia discutir com cada parceiro seus pressupostos não examinados sobre o processo de envelhecimento. Se o problema ainda continuar sem solução, o foco mudaria para bloqueios intrapsíquicos, e um ou ambos poderiam entrar em terapia individual.

Terapia de casal integrativa

Neil Jacobson e Andrew Christensen uniram-se para ampliar o enfoque da terapia de casal comportamental tradicional.

O modelo desenvolvido pelos terapeutas adiciona um elemento humanista à mistura comportamental padrão de treinamento de comunicação, resolução de conflitos e solução de problemas.

No modelo comportamental tradicional os casais são ensinados a reforçar mudanças que gostariam de ver no outro.

Porém, um bom relacionamento também envolve a aceitação de características desagradáveis, desapontamentos e outras situações não reforçadoras. Geralmente em relacionamentos bem sucedidos, acontece a acomodação e aceitação de coisas indesejadas.

É justamente o elemento aceitação que Jacobson e Christensen acrescentaram à abordagem terapêutica com casais.

Ao invés de concentrar-se no aspecto "reforço", essa abordagem busca enfatizar o apoio e a empatia.

A abordagem começa com uma fase chamada formulação, que consiste em ajudar os casais a deixarem de se acusar e se abrigarem para a aceitação e a mudança pessoal.

Essa primeira fase de formulação envolve três componentes: um tema que define o principal conflito, um processo de polarização que descreve seu padrão destrutivo de interação e a armadilha mútua, que é o impasse que impede o casal de romper o ciclo de polarização depois de iniciado (NICHOLS E SCHWARTZ, 2007, p. 360).

Nessa primeira fase o casal aprende a perceber que não são vítimas um do outro, mas do padrão de interação que estão aprisionados. Ao identificar os padrões que causam sofrimento, o casal tem agora um inimigo comum para combater: o padrão.

Um exemplo dessa identificação é quando Jacobson pediu a um casal para descrever seu padrão, o marido replicou:

A nossa briga tem a ver com proximidade, intimidade. Quando ela não está tão próxima de mim quanto quer estar, ela me pressiona para que eu me aproxime, e eu me afasto, o que provoca maior pressão. É claro, às vezes eu me retraio antes que ela tenha a chance de me pressionar. De fato, é assim que isso habitualmente começa (JACOBSON e CHRISTENSEN, 1996, p. 100 apud NICHOLS E SCHWARTZ, 2007, p. 361).

Esse processo de formulação ajuda o casal a identificar o padrão no qual os dois contribuem. Dessa forma não utilizam uma linguagem acusatória, mas podem aliar-se para a mudança.

Para mudar comportamentos, são utilizadas duas técnicas: troca de comportamentos e treinamento de habilidades de comunicação.

As intervenções para produzir mudanças envolvem contratos de boa-fé e quid pro quo.

Contratos quid pro quo são interpretados pela maioria dos terapeutas de casal como um sistema de ponto a ponto que envolve a troca de uma coisa por outra na relação.

Essas estratégias ajudam o casal a aprender a trocar favores ou então iniciar comportamentos agradáveis na esperança de obter o mesmo em troca do parceiro.

Um exemplo da aplicação dessa estratégia é que cada parceiro pode escrever uma lista de coisas que poderia fazer para deixar o outro mais satisfeito. Depois que cada um escreve sua lista, eles são instruídos a fazer algumas das coisas que acham que agradará o outro. Desse forma eles podem observar qual o efeito que a gentileza vai ter sobre o relacionamento, assim como alterar o padrão de "não perguntar o que o parceiro pode fazer por você" para "perguntar-se o que você pode fazer por ele".

No treinamento da comunicação o casal é ensinado a escutar e a se expressar de maneira direta, mas não acusatória.

A aprendizagem de escuta ativa e declarações em primeira pessoa ocorre a partir de leituras, instruções e práticas específicas. A medida que aprendem a se comunicar de maneira menos defensiva os casais conseguem solucionar melhor os conflitos e aceitar-se mutuamente.

Terapia familiar comunitária

Ramon Rojano tomou o modelo da terapia familiar estrutural e a reforçou com assistência prática aos clientes, focando em uma integração de terapia familiar com assistência social e psicológica da comunidade.

Rojano abandonou a mentalidade que diz que a terapia acontece dentro do consultório. A terapia deve ser levada para a rua, de modo a trabalhar todo o sistema que circunda os sujeitos.

De acordo com o terapeuta, as pessoas pobres enfrentam sentimentos de impotência, acompanhados por burocracias desumanizadoras e a total ausência de realizar o sonho de um emprego decente e um lar confortável.

A atitude do terapeuta é então utilizar seus conhecimentos de sistemas de ajuda e contatos pessoais para fazer com que os clientes sintam-se reconectados com suas comunidades e capazes de lutar por aquilo que precisam.

Porém o foco não é apenas encontrar sistemas de ajuda como creche para as crianças, empregos, vale-refeição, habitação, etc, mas sim, incentivar aspirações que vão além da mera sobrevivência.

Laura Markowitz (1997, p. 25-26 apud NICHOLS E SCHWARTZ, 2007, p. 365) descreve o trabalho de Rojano da seguinte maneira:

Ramon Rojano é uma verdadeira cutucada nos profissionais. Digamos que você é uma mãe solteira que vive da ajuda da Previdência Social e o procurou porque seu filho adolescente mata aula e está prestes a ser expulso da escola. Inclinando-se para frente em sua cadeira, o entroncado e vigoroso Rojano começará a espicaçar e atiçar com suas perguntas com sotaque espanhol, grudando em seu filho como se estivesse levando de volta para o curral uma ovelha perdida. Depois de alguns minutos dessa interrogação, você escuta seu filho admitir o que está acontecendo com ele e prometer, em um tom sincero e humilde, que você não ouve há muito tempo, que irá às aulas regularmente se puder se formar. Você abre a boca, pasma, mas Rojano não faz sequer uma pausa. Agora ele insiste com o garoto de 15 anos para que se candidate a um emprego depois da escola, sobre o qual acabou de ficar sabendo por intermédio de alguém que coordena um programa [...] Rojano escreve o número do telefone e coloca o papel diretamente na mão do menino, olha bem nos olhos dele e fala o seu nome algumas vezes, para garantis que ele saiba que Rojano realmente se importa com a possibilidade de o garoto acabar nas ruas ou em uma gangue [...] Você acha que a sessão acabou, certo? Ainda não. Ele também tem planos para você. Esteja preparada - ele poderá lhe perguntar alguma coisa absurda, como se você já pensou em possuir sua própria casa. Você pode ser uma mãe solteira mal dando conta das coisas, mas, conforme ele se inclina na sua direção, é como se a força da sua confiança em você a capturasse, e então ele pressiona um pedaço de papel contra a sua mão, com o número do telefone de uma mulher que ele conhece, que coordena um programa que ajuda pessoas sem nenhum dinheiro a comprarem uma casa própria.

A atitude do terapeuta é portanto enxergar forças que os clientes desalentados esqueceram e utilizar seus contatos pessoais para auxiliar na conquista de sonhos que os clientes em seu estado de desesperança jamais imaginariam, como cursar faculdade, abrir um próprio negócio e outros.

Retirado de: NICHOLS, M. P., & SCHWARTZ, R. C. Terapia familiar. Conceitos e métodos. 7 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2007.

TRABALHO EM EQUIPE

1) Em um grupo, devem ser formadas 4 (quatro) equipes distintas.

2) Cada uma das equipes fica responsável pela exposição teórica dos fundamentos de cada uma das abordagens.

3) Após essa explanação, cada uma das equipes deve criar um exemplo de aplicação (além dos apresentados no texto) da sua abordagem através da dramatização de um trecho de caso clínico.

Divisão de conteúdos:

Equipe 1 - Modelo das metaestruturas

Equipe 2 - Terapia integrativa centrada no problema

Equipe 3 - Terapia de casal integrativa

Equipe 4 - Terapia familiar comunitária